Механизм отбеливания
Точный механизм отбеливания до конца не понятен. Считается, что перекись водорода или карбамида проникает через эмаль и дентин и вызывает окисление пигментов. Окисление происходит за счет разложения перекиси на воду, активный кислород и пергидроксил, который обладает большой окисляющей способностью. Химическая природа сильно окрашенных пигментов - карбоновые кольца, они разрушаются во время отбеливания, превращаясь в линейные связи, и тем самым становясь менее окрашенными. Затем линейные цепи в свою очередь вступают в реакцию с окислителями, превращаясь в гидроксильные спиртовые группы, которые бесцветны. Пигменты после окисления становятся гидрофильными и вымываются из тканей зуба путем диффузии. Но не известно из-за чего меняется цвет зуба – становится ли он белее, светлее, или ярче? Карбамид способствует быстрейшему проникновению перекиси водорода в ткани зуба. Системы для отбеливания зубов с более высокой концентрацией активных веществ отбелят зубы быстрее, однако системы с более низкой концентрацией отбелят зубы также, но для этого потребуется больше времени.
Согласно исследованиям со сканирующей электронной микроскопией отбеливающие системы не влияли или незначительно вызывали изменения поверхности эмали. Эмаль остается интактной. Только в одном исследовании, тестировавшем 16% и 35% перекиси карбамида, было отмечено значительное изменение эмали, потеря апризматического слоя, обнажение и деминерализация эмалевых призм и поверхностное эрозирование (Bitter, 1995). Отбеливающие системы не вызывают изменения твердости эмали, даже если это и происходит, то за счет реминерализиющей терапии происходит восстановление твердости эмали. Ремтерапию проводят между сеансами отбеливания или во время отбеливания, так например ACP (аморфный фосфат кальция), который содержат отбеливающие системы фирмы DISCUS DENTAL, позволяет восстанавливать структуру эмали во время отбеливания. Во время отбеливания зубов происходит изменения химического состава эмали и дентина за счет потери органических компонентов и минералов. Исследования показали, что при применении отбеливающего геля в течение 6 часов зуб теряет примерно 1,06 мкг/мм2 кальция. Эта потеря равна при употреблении одного стакана колы, или при экспозии эмали в течение двух минут в газированной коле, апельсиновом, яблочном соке, не говоря о лимонном соке.
Проникновение отбеливающего геля в пульпу может происходить уже через 15 минут его использования. Считается, что перекись карбамида в меньшей степени проникает в пульпу зуба по сравнению с перекисью водорода. В пульпе происходит временное снижение циркуляции крови. Эти изменения приводят к появлению температурной гиперестезии. Чаще такая гиперестезия возникает у пациентов, которые увеличивают частоту аппликаций и дозу геля. Однако большинство исследований доказывают безопасность отбеливания зубов для пульпы.
Исследования доказывают, что отбеливание зубов не влияет на цемент зуба. Однако применение 35% перекиси водорода для внутреннего отбеливания может вызвать появление наружной резорбции корня. Поэтому рекомендуется использовать для внутреннего отбеливания зубов перборат натрия.
Через две недели после отбеливания происходит незначительное изменение цвета зубов в сторону темных оттенков. Считается, что это связано с кислородом, который остается в тканях зуба после отбеливания и придает зубам более светлый оттенок. Затем кислород рассеивается, замещается кальцием и фосфором, и зуб приобретает свой реальный отбеленный цвет. Из-за наличия в тканях кислорода ухудшается бондинг адгезивных систем. Некоторые исследования доказывают, что стабилизация цвета зубов может происходить в течение месяца, поэтому лучше отложить на этот срок все реставрации в области отбеленных зубов.
Результат отбеливания сохраняется у 90% пациентов через год, у 62% - через 3 года и 35% - через 7 лет. Через 1,5 года после отбеливания зубов 74% пациентов оставались довольны оттенком, через 3 года – 62%, через 7 лет – 35%. Никто не отмечал возврат к первоначальному цвету. Более 80% опрошенных сообщили, что они бы прошли отбеливание еще раз. В среднем повторно отбеливание проходят через 2 – 3 года.
Успех отбеливания наблюдается у 95% пациентов. Степень отбеливания зависит от первоначального цвета. Чем светлее оттенок пигмента, тем зубы легче отбеливаются. Лучше всего отбеливаются желтые зубы, затем светло-серые, светло-коричневые, темно-желтые, темно-коричневые и хуже всего серые и черные. Молодые зубы отбеливаются быстрее из-за пористости структуры, чем старые.
Исследования на влияние отбеливающих гелей на композитные реставрации противоречивы. Некоторые исследователи доказывают уменьшение твердости композита, прочности на растяжение, увеличение микроподтекания в реставрациях после отбеливания. Другие исследователи не подтверждают этих фактов, или доказывают, что это клинически не важно. В одном исследователи сходятся, что отбеливающие препараты способны удалять пигментацию вокруг реставраций. Возможно, эти исследования не так для нас важны, т.к. изменившийся цвет зуба потребует замены пломбы. Хуже обстоит дело с пломбами из амальгамы. Исследования доказывают, что во время отбеливания происходит выделение ртути в 3-40 раз большее, чем обычно и увеличить риск воздействия токсичных продуктов амальгамы на пациента. Этот эффект зависит от типа использованной амальгамы. У фарфора возникали клинически не значимые изменения свойств. Не отмечалось никакого воздействия отбеливающего геля на золото. Временные коронки из метилметакрилата окрашиваются в оранжевый цвет, а бис-акриловые композитные временные коронки не окрашиваются.
Осложнения возникающие после отбеливания зубов: появление шелушения десны, воспаление десневого края, ожог десны, болезненность десны, неравномерное отбеливание зубов, появление белых пятен на зубах, появление чувствительности зубов, болезненность в горле жжение неба, неприятный вкус. Все осложнения проходящие. На компоненты отбеливающих систем у некоторых пациентов могут быть аллергические реакции. Goldstein аллергию описывает в появлении отека губ.
И так, большинство исследований доказывают, что контролируемое использование отбеливающих гелей на основе перекиси водорода и перекиси карбамида, это безопасный и эффективный способ отбеливания зубов.
И так домашнее отбеливание. Методика отбеливания очень проста. Изготавливается каппа, выдается отбеливающий гель, инструкция по применению, выполняются фотографии зубов до отбеливания и после. Пациент дома вносит отбеливающий гель из шприца в каппу, и носит каппу в течение некоторого времени (в зависимости от рекомендации производителя геля). Успех при применении домашнего отбеливания 98%, а при отбеливании тетрациклиновых зубов 86%. Преимущества домашнего отбеливания: простота использования, обычно при таком отбеливании появление чувствительности очень редко (если появляется чувствительность, то процедуру отбеливания можно отложить на один два дня, а затем возобновить отбеливание), быстрое появление результатов отбеливания. Недостатки: требуется активное участие пациента, скорость отбеливания зависит от регулярного ношения капп, если каппы носить не регулярно, то время отбеливания увеличивается. Некоторым пациентам надоедает носить каппы, таких пациентов может быть 50%, еще одна причина отказа рвотный рефлекс. Появление гиперестезии от более частых и длительных ношений капп, в отличие от рекомендованных. Если наблюдается раздражение десны во время отбеливания зубов, то необходимо еще раз припасовать каппу, для того чтобы каппа плотно прилегала к зубам. При появлении раздражения тканей необходимо уменьшить количество геля. Если появилась температурная чувствительность, то существуют два способа ее устранения. Первый активный – использование вместо отбеливающего геля зубной пасты с фтором или профессиональные гели для снижения чувствительности зубов. Второй пассивный – уменьшение количества геля, уменьшение концентрации геля или уменьшение время ношения капп на зубах. И так домашнее отбеливание успешно в более чем 90% случаев, и результаты отбеливания сохраняется, как правило, от одного до трех лет. Системы для домашнего отбеливания: Opalescence (Ultradent); DAY WHITE, NITE WHITE, Zoom Weekender (Discus Dental Inc.)